◆肢体の障害についての日常生活動作判定 ●日常生活動作の障害の程度は、杖や補助具等を 　用ない状態で判断してください。 ○・・・一人でうまくできる ○△・・一人でできてもやや不自由 △×・・一人でできるが非常に不自由 ×・・・一人では全くできない 　（１）つまむ（新聞紙を引きぬけない程度） 　　右（○・○△・△×・×）　　　左（○・○△・△×・×） 　（２）握る（丸めた週刊誌を引き抜けない程度） 　　右（○・○△・△×・×）　　　左（○・○△・△×・×） 　（３）タオルを絞る(水をきれる程度) 　　両手　（○・○△・△×・×） 　（４）ひもを結ぶ 　　両手　（○・○△・△×・×） 　（５）さじで食事をする 　　右（○・○△・△×・×）　　　左（○・○△・△×・×） 　（６）顔に手のひらをつける 　　右（○・○△・△×・×）　　　左（○・○△・△×・×） 　（７）用便の処置をする（ズボンの前のところに手をやる） 　　右（○・○△・△×・×）　　　左（○・○△・△×・×） 　（８）用便の処置をする（尻のところに手をやる） 　　右（○・○△・△×・×）　　　左（○・○△・△×・×） 　（９）上衣の脱着（かぶりシャツを着て脱ぐ） 　　両手　（○・○△・△×・×） 　（10）上衣の脱着（ワイシャツを着てボタンをとめる） 　　両手　（○・○△・△×・×） 　（11）ズボンの着脱(どのような姿勢でもよい) 　　両手　（○・○△・△×・×） 　（12）靴下を履く(どのような姿勢でもよい) 　　両手　（○・○△・△×・×） 　（13）片足で立つ 　　右（○・○△・△×・×）　　　左（○・○△・△×・×） 　（14）座る（正座・横すわり・あぐら・脚なげだし） 　　　　　　（このような姿勢を持続する） 　　　（○・○△・△×・×） 　（15）深くおじぎ（最敬礼）をする 　　　（○・○△・△×・×） 　（16）歩く(屋内) 　　　（○・○△・△×・×） 　（17）歩く(屋外) 　　　（○・○△・△×・×） 　（18）立ち上がる 　　ア　支持なしでできる 　　イ　支持があればできるがやや不自由 　　ウ　支持があればできるが非常に不自由 　　エ　支持があってもできない 　（19）階段を登る 　　ア　手すりなしでできる 　　イ　手すりがあればできるがやや不自由 　　ウ　手すりがあればできるが非常に不自由 　　エ　手すりがあってもできない 　（20）階段を降りる 　　ア　手すりなしでできる 　　イ　手すりがあればできるがやや不自由 　　ウ　手すりがあればできるが非常に不自由 　　エ　手すりがあってもできない 　平　衡　機　能 　（１）閉眼での起立・立位保持の状態 　　ア　可能である 　　イ　不安定である 　　ウ　不可能である 　（２）開眼での直線10メートル歩行の状態 　　ア　まっすぐ歩き通す 　　イ　多少転倒しそうになったりよろめいたりするが 　　　　どうにか歩き通す。 　　ウ　転倒あるいは著しくよろめいて、歩行を中断せ 　　　　ざるを得ない。 補助用具使用状況 　1．上肢補装具 　2．下肢補装具(左・右) 　3．杖（　　　　　　　） 　4．松葉杖(左・右)　 　5．車椅子 　6．歩行車 　7．その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　） 　ア　常時（起床より就寝まで）使用 　イ　時々使用 　ウ　使用せず 　　●トップページ　　●無料相談 　●手続代行・料金